UZ 	załącznik uzupełniający do pozwu z wnioskiem o zabezpieczenie powództwa 
Formularz przeznaczony jest do uzupełniania pozwów sporządzanych na formularzach pozwu oznaczony symbolem PU i PM, jeżeli wraz z wytoczeniem powództwa składa się wniosek o zabezpieczenie dochodzonych roszczeń 	
Część 1 – Oznaczenie stron 	
1.1. Powód 	1.1.1. Nazwa / Nazwisko, Imię (Imiona) 
  	
1.2.Pozwany 	1.2.1. Nazwa / Nazwisko, Imię (Imiona) 
  	
Część 2 – Roszczenie objęte wnioskiem o zabezpieczenie 	

  	
Część 3 – Sposób zabezpieczenia  	
3.1. Jeżeli dotyczy roszczenia pieniężnego: 
  	
3.1.1. Zajęcie ruchomości - 

3.1.2. Zajęcie wynagrodzenia za pracę - 

  	
3.1.3. Zajęcie wierzytelności albo innego prawa - 
  	
3.1.4. Obciążenie nieruchomości hipoteką przymusową albo zastawem wpisanym do rejestru okrętowego - 
  	
3.1.5. Zakaz zbywania lub obciążania nieruchomości, która nie ma urządzonej księgi wieczystej albo której księga wieczysta zaginęła lub uległa zniszczeniu - 

  ss
Formularz UZ str. 1 
3.2. Jeżeli dotyczy roszczenia niepieniężnego 	
3.2.1. Sposób zabezpieczenia 

Część – 4  Uzasadnienie wniosku o zabezpieczenie 	

                                                                                                                                                                                                          
Ciąg dalszy uzasadnienia na oddzielnej karcie 	
POUCZENIE 	
Zasady ogólne stosowania formularza. 
I. Formularz przeznaczony jest do uzupełniania pozwów sporządzanych na formularzu pozwu oznaczonym symbolem PU i PM, jeżeli wraz z wytoczeniem powództwa składa się wniosek o zabezpieczenie dochodzonych roszczeń. 
II. Formularz jest stosowany wyłącznie w przypadkach, gdy zgodnie z pouczeniem zawartym w formularzach wymienionych w ust. I pouczenia należy uzupełnić pozew o dalsze części zgłoszonego wniosku o zabezpieczenie roszczenia. 
III.  Formularz wypełnia się w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie. 
IV. Przy wypełnianiu formularza należy dane wpisywać w nie zaciemnionych polach poszczególnych rubryk. 
Zasady wypełniania rubryk. 
1. W części pierwszej należy wymienić strony procesowe, powtarzając nazwisko i imię albo nazwę powoda wymienionego na formularzu pozwu oraz imię i nazwisko albo nazwę pozwanego wymienionego na formularzu pozwu. Jeżeli po stronie powoda lub pozwanego występuje więcej niż jedna osoba, we wniosku o zabezpieczenie należy wymienić tylko pierwszą z nich. 
2. W części drugiej należy wymienić roszczenie, objęte żądaniem w pozwie, o którego zabezpieczenie jest zgłaszany wniosek. 
3. Wypełniając część trzecią należy wybrać właściwe rubryki w zależności od tego, czy zabezpieczane roszczenie jest pieniężne (rubryki 3.1.) czy jest niepieniężne (rubryka 3.2.). 
4. W razie wniosku o zabezpieczenie roszczenia pieniężnego należy wybrać właściwy sposób zabezpieczenia wyłącznie spośród wymienionych w rubrykach 3.1.1. – 3.1.5. : 
–  przy wypełnianiu rubryki 3 .1.1. należy wymienić ruchomości pozwanego wskazane do zajęcia. 
– przy wypełnianiu rubryki 3.1.2. należy wskazać nazwę i adres pracodawcy pozwanego, u którego pozwany otrzymuje wynagrodzenie podlegające zajęciu. 
– przy wypełnianiu rubryki 3.1.3. należy opisać wierzytelność lub prawo oraz wskazać wierzyciela albo zobowiązanego z tego prawa. 
– przy wypełnianiu rubryki 3.1.4. należy wymienić nieruchomość oraz oznaczenie księgi wieczystej albo rejestru okrętowego. 
– przy wypełnianiu rubryki 3.1.5. należy opisać nieruchomość, której ma dotyczyć zakaz zbywania lub obciążania. 
5. W razie wniosku o zabezpieczenie roszczenia niepieniężnego należy w rubryce 3.2. wymienić i opisać sposób zabezpieczenia; gdy wybrany sposób zabezpieczenia odpowiada jednemu ze sposobów wymienionych w rubrykach 3.1.1. – 3.1.5 opis tego sposobu powinien być dokonany zgodnie z ust. 4 pouczenia. 
6. W części czwartej należy uzasadnić wniosek o zabezpieczenie, zgodnie z art. 737 i 730 Kodeksu postępowania cywilnego, w szczególności przez podanie i uprawdopodobnienie, że roszczenie jest wiarygodne, a brak zabezpieczenia mógłby pozbawić powoda zaspokojenia albo, że jest konieczne do zabezpieczenia wykonalności orzeczenia w sprawie. 	
Formularz UZ str. 2